温州医科大学研究生院
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温州医学院2010年大学生医疗保险基本政策问答
时间:2011-03-24 14:42:00

一、大学生基本医疗保险参保对象有哪些?

市区大中专院校(含技校)在册的本专科学生、研究生。其中已参加温州市城镇职工基本医疗保险的学生,不再参加大学生基本医疗保险。

二、大学生基本医疗保险缴费怎么缴,费用多少?

学校配合市社保中心、医保中心做好学生医疗保险投保的前期宣传、动员及现场组织工作。保险公司负责现场收取保费。按照学年缴纳,本学年缴费标准为每人每学年170元,其中财政补助120元,个人缴纳50元。

三、哪些学生可免缴基本医疗保险费?

持《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的学生,持《中华人民共和国残疾人证》的学生以及孤儿,个人不缴费,其基本医疗保险费由财政全额补助。

四、如果上学年参保了,本学年不参保,下学年再参保可以吗?

可以,但中断缴费(即参保学生不按时缴纳基本医疗保险费)后再次参保的,缴费6个月后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇,即:下学年前6个月不能享受基本医疗保险待遇。

五、大学生基本医疗保险与其他商业性保险投保范围有何不同?

大学生基本医疗保险对于参保范围内的人群无选择而全部纳入,如先天性疾病、复发性疾病和常发性特殊疾病方面多给了很高的保障,并且将六类特殊病种(包括:各种恶性肿瘤的治疗,器官移植后的抗排异治疗,肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析,系统性红斑狼疮的治疗,再生障碍性贫血的治疗,血友病的治疗等六类,如有调整的,按调整后的执行)的门诊医疗费用待遇标准视同住院纳入保险责任中去。其他商业性保险对于先天性疾病、复发性疾病、常发性特殊疾病和六类特殊病种等高额医疗费用的疾病投保排除在外。

六、大学生医疗费用报销及政策咨询

学校保健科负责医疗保险政策咨询。办公地址:社区7#楼校保健科,联系电话为86689951。

温州市保险管理中心报销窗口咨询热线:88861163或88861156。地址:鹿城区黎明西路307弄18号温州市医疗保险管理中心。

七、哪些疾病属特殊病种?如何办理申报手续?

患有如下六类特殊病种的门诊医疗费用列入医疗保险基金支付范围,待遇标准视同住院。包括:(1)各类恶性肿瘤的治疗;(2)器官移植后的抗排异治疗;(3)肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;(4)系统性红斑狼疮的治疗;(5)再生障碍性贫血的治疗;(6)血友病的治疗。

患有以上规定特殊病种的参保学生需进行门诊治疗的,应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到温州市医疗保险管理中心办理申报手续并选择一家定点医疗机构就医,其相关的门诊医疗费用报销待遇视同住院。

八、对就医医疗机构(医院)有范围规定吗?

学生在温州高校办理的医疗保险,发生疾病应在温州市区基本医疗保险定点医疗机构范围内选择就医;转外地治疗的住院和特殊病种门诊须经温州市医疗保险管理中心批准;到外地探亲、度假期间的急病(急性发作)原则上应到当地医疗保险定点医院就医(另附页)。

九、参保学生享受怎样的医疗待遇?

(1)住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用

参保学生符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设起付标准:一级及以下医疗机构300元,二级医疗机构400元,三级医疗机构700元。

一个医保年度内设一次住院起付标准,参保学生医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的,按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

(2)医保年度内符合规定支付范围的住院和特殊病种门诊医疗费累计在起付标准(含)以下部分,由参保学生个人自负;在起付标准以上至最高限额18万元(含)以下部分,由医疗保险基金支付80%,参保学生个人自负20%;超过最高限额的医疗费用,医疗保险基金不再支付。

(3)发生无赔付责任的意外伤害,其符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费,医疗保险基金支付80%,个人自负20%。医保年度内最高限额为5000元。

(4)在参保期内,因疾病或者意外伤害死亡的,医疗保险基金一次性给予1万元补助。

(5)经批准转外地治疗的住院和特殊病种门诊医疗费或者到外地探亲、度假期间因急病(急性发作)发生的住院和意外伤害门诊医疗费,参保学生先现金垫付,再按医疗保险待遇给予报销支付。

十、在温州市医疗保险定点医疗机构就医产生的医疗费用报销如何办理?

1、社会保障卡正常刷卡的,其支付流程是:

在定点医疗机构住院治疗的可直接刷社会保障卡,符合医保费用的报销金额由就医医院与医保经办机构结算,参保人只需支付给医院本该自己支付(自理、自付、自费)的费用,不存在到医保经办机构报销的问题。

建议学生能尽量按照正常刷卡就诊,未正常刷卡造成参保人与医保经办机构浪费很多的人力、物力,费时力而且需要参保人至少两次来回增加工作量。

2、社会保障卡异常的,其支付流程是:

(1)填写《温州市区医疗保险费用报销情况说明(未刷卡原因)》(附表1),该表中须说明因何种原因未正常刷卡,参保人真实性承诺签字,校医务室盖章。

(2)启动窗口零星报销程序(详见第十一点)

十一、 窗口零星报销程序如何?

1、须带材料有哪些?

对于未刷卡记账的医疗费用报销通常须带材料:参保学生社会保障卡、身份证、原始病历附出院小结(医生签字、医院盖章)、原始发票附费用明细清单(医院盖章)、相关的检查化验报告单(复印件须医院盖章)。

2、报销办理程序如何?

学生可携带报销所需材料自行到温州市医保中心2号大厅(鹿城区黎明西路307弄18号,联系电话:88861163)受理→医疗费用审核人员初审、复核→参保人员凭受理单、社会保障卡、身份证到温州市医保中心领取报销支付凭证→经办机构银行窗口领取现金。

十二、在温州市区定点医疗机构以外就医产生的医疗费用报销如何办理?

1、首先办理转诊转院的手续

(1)正常转诊:

参保学生须转诊转院治疗的,持温州市医疗保险定点医院(三级医院或二级专科医院)主诊医师填写并经科主任签名,医院盖章的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》(附表2)到温州市医保经办机构办理审批手续。就医结束后带报销需要的材料,可到温州市医保经办机构直接报销。

(2)特殊转诊:

A、在温州已发现病情,考虑到大学生回家看病的特殊需求,需转诊到户籍地医保定点医疗机构就医的,凭温州医保定点医疗机构(包括学校医务室)开具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》(附表2)、户口本复印件和社会保障卡到温州市医保经办机构办理审批手续。就医结束后带报销需要的材料,可到温州市医保经办机构直接报销。

B、在温州已发现病情,要求回家看病,但又没有到温州市医保经办机构办理审批手续的。就医结束后,需要带学校医务室出具的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》(附表2)、出院小结(门诊的是门诊病历)、辅导员签字证明并且校医务室保健科盖章、户口本复印件和社会保障卡到温州市医保经办机构补办审批手续,每双月末审批一次。审批合格后方可带报销需要的材料来报销。

C、在寒暑假、实习期间等发生的疾病。在当地就医结束后来温州报销时,须带当地医院的出院小结(门诊的是门诊病历)、辅导员签字证明并且校医务室保健科盖章、户口本复印件或实习证明、社会保障卡到温州市医保经办机构补办审批手续,每双月末审批一次。审批合格后方可带报销需要的材料来报销。

特别提醒:①转诊转院最好按正常转诊转出,或者按特殊转诊A条件转出,这样费用产生后可直接报销。②学校医务室只限转诊学生户籍地定点医院。③临时外出急病报销另有渠道。④由于大部分学生为在校生、为集体户口,只要学校负责学生户口管理的部门(校保卫处)出具原户籍转出地的证明,即可替代这部分学生的户口本复印件。

2、其次是如何报销?

转诊手续办理(或补办)完毕,启动窗口零星报销程序(详见第十一点)。

十三、其他情况的大学生医保待遇支付流程?

1、临时外出人员急病报销流程如何?

(1)如果是临时外出因急病(急性发作)发生的住院、就诊就医等,报销时需带急病就医证明、急病相关的门诊病历原件及复印件、出院小结原件及复印件(原件及复印件均需有医院盖章)、学院(辅导员)出具并经校保健科盖章的《温州市区临时外出人员急病就医报销审批表》(附表3)。

(2)启动窗口零星报销程序序(详见第十一点)。

2、意外伤害(门诊)、外伤(住院)医疗保险报销流程如何?

(1)参保人填写《温州市区医疗保险费用报销情况说明表(外伤)》(附表4),参保人真实性承诺签字,学校医务室证明盖章。

(2)启动窗口零星报销程序(详见第十一点)。

十四、因哪些情形发生的医疗费,不属于医疗保险基金支付范围?

参保学生因下列情形发生的医疗费,不属于医疗保险基金支付范围:(1)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录及国家、省、市有关用药、医疗服务项目等规定以外的医疗费用;(2)未经温州市医疗保险管理中心批准到非定点医疗机构或者到外地就医的医疗费用;(3)在国外或者境外期间的医疗费用;(4)因医疗事故及其他赔付责任发生的医疗费用;(5)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用;(6)其他按照规定不予支付的医疗费用。

十五、 温州市大学生医保待遇支付的实例,说明支付情况及支付比例。

1、医疗费用构成以及与医保费用的关系

参保人到定点医疗机构看病,其所花费的费用为医疗总费用(即参保人在没有医保支付时的总花费),由四个方面组成:医保实付金额、自负金额、自理金额及自费金额,即医疗总费用(X)=医保实付(A)+自负(B)+自理(C)+自费(D),所有医保文件上(包括温州市人民政府令第90、100号)所指的医保(疗)费用、门诊医疗费是由医保实付费与自负费之和(A+B),不能与医疗总费用(X)等同,容易造成参保人混乱,举下面例子说明:

2、举例

某大学生患病办理转诊手续后,回户籍地治疗,在其家乡的二级医疗机构住院花费4万元,具体明细如下:

药品:甲 类 10000.00元

乙 类 12000.00元

目录外 3000.00元

诊疗:床位费 2500.00元(50元×50天)

辅助检查(CT、MR等)3000.00元

片 费 200.00元

化验费(甲) 1000.00元

手术费 1500.00元

手材费(进口材料) 4500.00元

其他医保可支费用 1300.00元

自费(饭、空调费等) 1000.00元

按照公式:X =A+B+C+D

X=40000.00

C=12000×5%+3000×10%+4500×30%=600+300+1350=2250

D=3000+1250+200+1000=5450

A+B=X-C-D=40000-2250-5450=32300.00

B=32300×10%+400+32300×90%-400×20%=9364

A=32300×90%-400×80%=22936

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